Word lid

We hebben een aantal gegevens van je nodig en willen je daarom vragen onderstaande velden zo volledig en nauwkeurig mogelijk in te vullen.

Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Contactgegevens
E-mailadres*
Telefoon*
Adresgegevens
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Plaatsnaam Land
Rekeninggegevens
IBAN*
Ten name van*
Vrijwillige bijdrage
Wil je Roda 1962 van extra steun voorzien, bovenop je contributie kan je een vrijwillige bijdrage leveren. Vul hieronder het bedrag in dat je als vrijwillige bijdrage wilt toevoegen bovenop de contributie. Indien je enkel de contributie wilt betalen kan je dit veld leeg laten.
Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.
Oh ja
Op welke wijze ben je op de hoogte gebracht van Roda 1962?
- Via een ambassadeur, familielid, vriend, kennis, e.d., namelijk:
- Anders, namelijk via:
Namelijk via:
Namelijk via:
Door akkoord te gaan en na het versturen van het inschrijfformulier verklaar je:*
- Dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld;
- In te stemmen met de automatische incasso van de contributie;
- Dat bij tussentijdse opzegging van het lidmaatschap de contributie over het gehele lopende kalenderjaar verschuldigd is;
- Dat Roda 1962 uitdrukkelijk toestemming heeft om contact met je op te nemen.
Ja, ik ga akkoord met bovenstaande

Contactgegevens